Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a la clínica universitaria.
En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de Infertilidad de causa desconocida.
Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una Fertilización in vitro (FIV) y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser más económico que las sucesivas inducciones de ovulación.
Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.
Pregunta 1
Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señales cuáles son los puntos en los que aún no tiene claridad.
Pregunta 2
Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Qué otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?
Para contextualizar este caso, empecemos por definir infertilidad como la incapacidad de la pareja de lograr una gestación que lleve al nacimiento de un hijo, después de un año de mantener relaciones sexuales sin métodos de planificación.
ResponderEliminarFrente a estos caso es importate recordar que la infertilidad es un problema de pareja y no es una enfermedad, sino consecuencia de una o varias enfermedades.
El examen más simple para infertilidad es el espermograma pues si este es perfectamente normal el estudio se focalizaría en la mujer.
Sin embargo es frecuente encontrar pequeñas anormalidades en el espermograma que aunque no impiden la fertilidad, si la dificultan, más si la mujer presenta alteraciones. .
Generalmente la infertilidad se origina en ambos miembros de la pareja y no en uno sólo, por lo que es indispensable estudiar tanto al hombre como a la mujer.
Pensando en las posibles causas de infertilidad, expondré las principales causas de origen masculino y femenino.
La infertilidad y la esterilidad en el hombre es una consecuencia de una enfermedad y no una enfermedad en si. Sin embargo hay que recordar que es un problema de pareja donde hay problemas tanto en el hombre como en la mujer, los cuales sumados resultan en la incapacidad de lograr el embarazo y parto.
Son muchas las causas de infertilidad y esterilidad masculina, siendo las más frecuentes en orden de importancia:
1. Infección del tracto seminal
2. Hipotrofia testicular
3. Retractibilidad testicular exagerada
4. Hipoplasia escrotal con localización testicular alta
5. Factores ambientales, profesionales, iatrogénicos
6. Antecedentes de criptorquidia
7. Obstrucción secundaria del tracto seminal
8. Hipogonadismo
9. Alteraciones hormonales difusas o mixtas
10. falla renal
11. Diabetes
12. Alteraciones hepáticas
13. Disgenesia
14. Criptorquidia
15. Factores inmunológicos
16. Problemas hematológicos
Muy frecuentemente coexisten varias de las causas anteriores y el encontrar una causa no descarta la presencia simultánea de otras. El tratar un solo problema tampoco resolverá la infertilidad.
Los casos más frecuentes de pareja infértil son aquellos en los cuales existe una causa masculina de menor importancia y una causa femenina también de menor importancia, que sumadas originan esterilidad. Por tanto el estudio ideal debe evaluar tanto al hombre como a la mujer.
El tratamiento de la infertilidad (esterilidad) masculina depende de la causa y puede ser tan simple como recibir antibióticos y antinflamatorios, o determinar las causas de la hipertensión y corregirla para suspender los antihipertensivos que afectan la fertilidad. Las causas de infertilidad más frecuentes son las más simples de corregir siempre y cuando se diagnostiquen oportunamente, lo cual rara vez se hace con los estudios convencionales de fertilidad.
Respecto a la infertilidad femenina, vemos que usualmente los problemas que la originan son fáciles de resolver. Afortunadamente rara vez son graves o incurables.
ResponderEliminarLas principales causas de infertilidad y esterilidad femenina se originan en:
1.Utero, por malformaciones, adenomiosis, infecciones y tumores
2.Cérvix (cuello) por malformaciones, endometriosis, cirugía, quistes, infecciones y tumores
3.Trompas, por obstrucción originada principalmente por endometriosis, infecciones, malformaciones, ectópicos antiguos y tumores
4.Enfermedad Inflamatoria Pélvica, por infecciones y endometriosis
5.Ovarios, por tumores, quistes y endometriosis
6.Vagina, por alteraciones del moco cervical, alergia, infección, traumatismo, lubricantes, etc.
7.Enfermedad crónica como colagenosis
8.Antecedentes de exposición materna a dietilestilbestrol (DES)
9.Enfermedades de la Tiroides
10.Hiperprolactinemia, causada por tumores hipotalámicos, medicamentos y factores metabólicos
11.Obesidad
12.Pérdida de grasa corporal, especialmente por ejercicio intenso, o dieta severa.
13.Stress físico y/o psicológico, asociado a alteraciones físicas o metabólicas. El stress por si sólo es muy poco probable que cause infertilidad.
14.Anorexia o Bulimia
15.Alcohol y drogadicción
16.Enfermedades hepáticas que afectan el metabolismo de los estrógenos
17.Enfermedad de las suprarrenales
18.Diabetes
19.Tabaquismo
20.Algunas dietas
21.Otros tóxicos
22.Edad avanzada.
Prácticamente toda mujer que tenga problemas de infertilidad tendrá uno o varios de los síntomas anteriores y aunque los exámenes convencionales para infertilidad no demuestren el problema, hasta no solucionar la causa, no se logrará el embarazo. Por ello muchas mujeres con estos síntomas terminan sometidas a procedimientos infructuosos por lo que su posibilidad de curación será cada vez más reducida.
La principal causa de fracaso de un tratamiento de fertilidad es el diagnóstico errado.
Cuando hay infertilidad es indispensable diagnosticar todos sus orígenes para poder tratarlos con éxito. Como los exámenes convencionales suelen resultar normales se requieren exámenes de mayor sensibilidad y espectro.
Respecto al caso clínico y considerndo lo nterior expuesto podemos concluir que la infertilidad con exámenes normales se relaciona con:
•Exámenes realizados en centros poco especializados, que al repetirse en centros de referencia resultan alterados, como por ejemplo, el espermiograma.
•Aplicación de métodos de fertilización en diagnósticos errados, predestinados a fracasar por mala interpretación de exámenes.
Como un programa en que se insemina en forma indiscriminada la totalidad de los óvulos obtenidos, se transfiere un número limitado de embriones (no más de tres) y se criopreserva el resto de los pronucleos. Esta política conduciría al incremento exponencial de pronucleos criopreservados y generaría una disociación temporal entre los progenitores y sus potenciales hijos que puede extenderse a varios años, originando riesgos de pérdida de identidad entre los progenitores y sus pronucleos. Esto acarrea no solo el problema de la "edad" de los pronucleos y el daño que se puede producir en estos, pero tambien que pasa si "no se usan". Ahi esta uno de los principales problemas
ResponderEliminarUna implicancia legal que asoma inmediatamente tiene relación con la definición del inicio de la vida ya que por ejemplo En chile no se desechan embriones por lo que se transfieren a la madre todos los embriones resultantes de la fertilización in Vitro una pregunta que asoma ante este hecho es el conflicto ético y legal que podría apareces si se pudiese desechar embriones obtenidos mediante fertilización in Vitro. Un tema acá es definir legalmente a un individuo para saber desde cuando este esta sujeto a la protección legal. Ya que la ley protege a aquel individuo que esta por nacer. El problema es desde cuando este resultado de este procedimiento artificial es un individuo ya que como sabemos producto de una FIV pueden resultar múltiples embriones y deberían depositarse todos en el útero materno para que este junto a los embriones desarrolle las complejas interacciones de la implantación y así permitir la implantación de estos embriones, pero por ejemplo seria adecuado transferir cinco embriones? Conociendo las implicancias medicas que tiene todo embarazo múltiple tanto para la madre como para los fetos en desarrollo?
ResponderEliminarOtro problema de las ART es el costo que tienen estos procedimientos ya que muchas técnicas son efectivas en la medida que se repiten, simulando tal vez la efectividad que tienen las relaciones sexuales repetidas para concebir un embrión en comparación con una relación sexual única. De esto se desprende que los costos muchas veces no son de un solo procedimiento que de por si ya es bastante caro, sino que también la familia debe pensar en repetir en el tiempo estos procedimientos para tener mayores posibilidades de resultados positivos, llegando a requerir en algunas ocasiones un par de millones de pesos, dinero que obviamente gran parte de la población chilena no puede costear y que actualmente no es cubierto ni por las Isapres ni por fonasa. Esto determinaría una discriminación económica para realizar estos procedimientos, aislando a aquellas familias que no pueden costear estos tratamientos. Esto además genera un problema social: es responsabilidad del estado y sus instituciones cubrir los costos económicos que las ART representan para la población “infértil”
Una implicancia familiar que se puede derivar de algunos procedimientos de fertilización asistida que consideran por ejemplo donación de espermios y ovo donación es el impacto psicológico que tiene para el entorno familiar el engendrar un feto cuyo material genético no proviene de uno de sus padres, mas aun esto podría entenderse de manera similar a una adopción, lo que sin duda tiene un impacto tanto para el miembro de la familia que no aportó con el material genético como para aquel miembro que si lo hizo, además se debe considerar en estas técnicas el origen de los donantes, tal vez la historia familiar que pudiesen tener de aneuploidias u otras patologías con fuerte carga genética. Se consideran estos factores al momento de evaluar a los donantes? Es una pregunta que actualmente no puedo contestar pero que averiguaré con nuestros docentes. Pero sin embargo me parece interesante plantearlo. Y ante cualquier respuesta que esta pregunta tenga se derivan problemas éticos si en realidad se eliminaran a estos donantes podría pensarse si es ético seleccionar a la gente para la donación? Podría esto prestarse para el modelo que algunas películas en la historia han intentado recrear en el que se intente elegir las características de los hijos?. Si la pregunta fuese negativa: seria ético utilizar gametos provenientes de una familia con alto riesgo de enfermedades genéticas para ART considerando el esfuerzo que realizan estas familias y al riesgo “extra” que serian sometidas?. Son preguntas a considerar
ResponderEliminarUn texto interesante que aborda algunas de las implicancias ético-clínicas de las técnicas de reproducción asistida es el siguiente, me parece interesante compartirlo con ustedes. http://www.bioetica.uchile.cl/doc/repasis.htm .
Personalmente de la información que yo manejo, en un programa se insemina en forma la totalidad de los óvulos obtenidos, se transfiere un número limitado de embriones (no más de tres) y se criopreserva el resto de los pronucleos. Esto en nuestro país cada vez es mas común, y me parece necesario crear leyes, ya que en un tiempo, habrá un incremento exponencial de “pronucleos criopreservados”.
ResponderEliminarLo que a mi parecer es un tema a discutir si es que alguien después de un tiempo quiere “utilizar” ese pronúcleo, se crea una disociación temporal entre los progenitores y sus potenciales hijos que puede extenderse a varios años, originando riesgos de pérdida de identidad entre los progenitores y sus pronucleos. Esto acarrea no solo el problema de la "edad" de los pronucleos y el daño que se puede producir en estos, pero tambien que pasa si "no se usan". Ahi esta uno de los principales problemas
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ResponderEliminarAhora sí...
ResponderEliminarYo creo que en la medida en que la ciencia y la investigación tecnobiológica avanzan, se hace necesario dejar de pretender que aquéllas dialoguen y comprendan los constructos espirituales/religiosos/filosóficos.
Quizás no hay que esforzarse tanto en separar lo "natural" de lo "humano-artificial"... TODO lo que hace el ser humano es natural, es parte de SU naturaleza, y de LA naturaleza. Incluída la criopreservación y la manipulación de embriones humanos... Y quizás cuánta cosa más.
Respecto a este caso, quería compartir la experiencia que me toco vivir muy de cerca, ya que gracias al avance de la tecnología actual tengo 1 primo de 2 años y una prima de 6 menes.
ResponderEliminarLes cuento (lógicamente con el consentimiento de mis tíos) que ellos tuvieron un hijo que nació con un Síndrome de Dandy walker posterior a lo cual se realizaron estudios y resulto que tenían una incompatibilidad genética que les describieron con una posibilidad del 50% de tener un hijo con complicaciones, decidieron intentar tener otro hijo y esto resulto con un caso de mortalidad Neonatal precoz (4 días) de mi fallecida prima, tras lo cual decidieron no volver a intentar tener hijos.
Ya después de varios años en que la situación económica lo permitió, consultaron con varios especialistas en distintos centros, finalizando su búsqueda en una clínica particular, donde les ofrecieron para su situación la posibilidad de fecundar un ovulo donante con espermios de mi tío, e implantárselos a mi tía, vía laparoscópica ya que por la anatomía de ella era bastante complicado vía vaginal, todo esto lógicamente tomo varios meses. Finalmente se fecundaron 8 óvulos exitosamente, de los cuales se realizo la Transferencia de 2 Embriones en un primer intento, que resulto exitosamente dando origen a uno de mis primos, el resto se criopreservó y mis tíos decidieron 2 años después realizar nuevamente una transferencia embrionaria con los que quedaban, en el proceso se perdieron 3 de los embriones y finalmente solo se transfirieron 3, dando como fruto una hermosa prima que actualmente tiene 6 meses. Es importante señalar que en la clínica los médicos y demás personal de salud, siempre educaron y orientaron a mis tíos en la toma de decisiones, dejándolos a ellos decidir, respecto a los embriones criopreservados, se les sugirió SIEMPRE de que en el caso de no querer utilizarlos, los podían donar a alguna familia que pudiera necesitarlos, tema que creo es bastante sensible, ya que a mi consideración es casi regalar un hijo.
Por mi parte me quedo con la alegría que entregan estos 2 nuevos integrantes a mi familia, y que sin duda no seria posible de no ser por el avance científico y las nuevas técnicas medicas.
Eugenio Donaire
Con respercto a este caso clínico concuerdo en parte con lo escrito anteriormente con Pablo, no considero correcto separar tajantemente lo natural de lo artificial y que en esto primen los dogmas religioso/filosoficos, a veces sobre la racionalidad y la evolución natural de las sociedades. Tratar de definir legalmente el inicio de la vida creo que es imposible ya que las posturas más radicales para ambos extremos son muy inflexibles y absolutistas.
ResponderEliminarAca debe primar el respeto sobre la vida que indiscutiblemente lo es 8persona viva) y el cuidado del embrión/feto, pero en Chile estamos muy lejos de crear leyes, a mi parecer, racionales y no basadas en dogmas religiosos sin fundamentos cientificos de expertos en el tema.
A mi parecer un ovulo feculdado no es un ser vivo, si bien es cierto tiene potencialidad de vida, sin el medio adecuado es imposible que este se desarrolle (seria como pensar que cada semilla es una planta o un árbol). Por lo que no encuetro que al desechar estos pronucleos se atente contra la vida. Lo que si es reprochable es el gasto de recursos innecesarios en esto pensando que pudiesen haber sido ocupados para problemas de salud mas prevalentes en la poblacion, existiendo discriminacion por el alto costo, pero si los recursos los pone la pareja que sera sometida al procedimiento esta en plena libertad de decidir como utilizar sus porpios vienes ya que al hacer no le esta quitando recuersos al sistema público ni esta prejudicando a nadie.
Si existen aprensiones sobre desechar estos pronucleos o donarlos, creo que es similar a donar espermios o un ovulo por separado, ya que la fecundación tampoco fue de un metodo natural y estaria ayudando a alguna pareja con problemas similares y que probablemente no tenga los recursos necesarios para acceder al tratamiento, no lo considero para nada que es regalar un hijo, es entregar una potencialidad de vida.
El cuidado y respeto de la vida debe primar en la madre, prevenir al máximo los problemas de la FIV y evitar dentro de lo más posible gestaciones múltiples ya que eso si podria ser un gran problema en vez de la solución deseada tanto para la madre como para los potenciales hijos, por lo que el aspecto biomédico debe estar enfocado a la informacion exhaustiva de los posibles riesgos y minimizarlos dentro de lo posible.
No considero relevante la edad del pronucleo ya que si la pareja pide e intenta nuevamente una fecundacion es por interez propio y posiblemente con más ansias que "el normal de las parejas", por lo que el apego y la identificacion no estarian disminuidos hacia este hijo. En el caso de donaciones, pese a existir una selección previa lo más adecuada o parecida a/al progenitor/a si en el futuro hubiese problemas con ese hijo creo que esto si pudiese afectar la indentificacion como propio del hijo.
Respecto de lo expuesto, me nace la duda de si esos embriones que son puestos in utero artificialmente y no "funciona" el intento de implantación y desarrollo de la gestación no tendrá también una implicancia etica, ya que se estacreando vida de forma artificial y se pone en un hambiente poco favorable para su desarrollo (ya que es una mujer con problemas de fertilidad, la mayoria de las veces de causa multifactorial, donde tb pueden haber problemas de implantacion y sustento del desarrollo).
ResponderEliminarQué pasa cuando se escucha una pareja decir que no funcionó la fertilización in vitro. Los medico en conocimiento de las posibiliades de exito igual "sacrifican" embriones para tratar que estos implanten. Si bien, esto pasa muchas veces en la vida de una pareja de forma natural, el dilema entra cuando lo hace el hombre de forma artificial.
personalmente no creo que sea un dilema el sacrificio de embriones ya que uno no es un acto voluntario o premeditado sino que es el resultado de una compleja interaccion entre el embrion y el utero de la madre, recordemos que poner el embrion en el utero no asegura una adecuada implantacion, son complejos procesos los que llevaran a que esto resulte y tal como tu lo planteaste pedro esto es algo que ocurre naturalmente y como gran parte de la medicina vamos en contra de la naturaleza, sino dejariamos que todas las enfermedades siguieran su curso natural, entonces que seria lo importante, para mi es que estos actos no vulneren los principios y valores que CADA uno tiene, nadie puede ser obligado a utilizar estos metodos y como nadie puede ser juzgado por hacerlo.
ResponderEliminarbueno como sabemos estas tecnicas se estan utilizando para pacientes que tienen patologias que les impedirian tener hijos. es el caso del sd. de turner.
ResponderEliminarlo que no sabemos es que va a pasar con los hijos de estas parejas, ya que no hay estudios donde se demuestre que al vulnerar la seleccion natural, estos productos de la fertilizacion asistida tengan problemas similares a los de sus progenitores.
En mi opinión, ya en hacer una fecundación in vitro, estamos vulnerando la naturalidad del proceso, luego al elegir cuales son más aptos, estamos haciendo una selección en base a SUPUESTOS, por lo que también estaría siendo en contra de lo natural.. por lo que creo que desechar los otros pronucleos que no se implantaron, esta lejos de lo normal y creo que no es comparable con que un embrión no se implante en una fecundación en condicones normales, no es sólo el hecho de la criopreservación, sino que de todo el proceso. En ese caso creo que es necesario el uso de otras tecnologías, como sería la congelación de óvulos, para así no repetir el proceso de inducción, implantando el 100% de los embriones que sean viables para su implantación.
ResponderEliminarstefa, pienso que gran parte de nuestra practica va en contra de los principios evolucionistas darwinianos, si bien creo que es algo probable, tambien es sabido que el proceso de la gametogenesis da lugar a nuevos individuos asi que quizas el azar pueda arreglar el defecto anterior...eso solo la suerte puede determinarlo.
ResponderEliminarRespecto a las técnicas de fertilización asistida consensuamos que son un método válido tanto ético como legalmente al momento de enfrentar a una pareja que desea tener un hijo siempre y cuando se considere de forma balanceada las intenciones de la pareja, el valor de los embriones a manipular y su destino y la vida que va a tener el producto de esa concepción a futuro.
ResponderEliminarAhondando individualmente en cada aspecto, consideramos que todos los productos de la concepción, sea esta biológica o instrumentalizada, son poseedores de la misma dignidad intrínseca de todo ser humano por lo que debemos velar que sean tratados como tales, evitando la eliminación o mal uso de embriones (venta comercial, tráfico, etc.) y abogando por su óptimo desarrollo. Por otro lado, se debe ponderar el riesgo que tendrá para la madre el proceso de embarazo y si este a su vez va a ser de alto riesgo para el feto, su nacimiento y desarrollo posterior. Pudiendo incluso considerar que en ciertas situaciones los riesgos superan a los beneficios por lo que el procedimiento debiera ponerse en duda.
En conclusión, al momento de tomar la decisión se debe respetar los valores y fundamentos éticos tanto del médico, la paciente, el producto de la gestación y la sociedad en su marco legal para que el proceder terapéutico no vulnere la dignidad ni los valores de los agentes implicados.
Atte, Bloguerosfahe
Los invito a revisar el siguiente artículo de FIV en FONASA, donde diversos actores sociales relevantes en este tema dan su opinión respecto a la cobertura del programa y la equidad en el acceso.
ResponderEliminarLINK: http://www.facemama.com/noticias-fertilidad/programas-salud.html
Siguiendo un poco lo expresado por Raimundo más arriba... creo que esta unión de pronucleos en un laboratorio no puede considerarse aun "vida" propiamente tal, por lo que creo que los padres son libres de hacer con ello lo que estimen conveniente, no obstante, tiene la posibilidad de convertirse en un ser vivo en algún momento, y en el caso de que se determine que esto ocurra debe velarse por el mayor beneficio de este nuevo ser y considerarse un ser humano tan digno como cualquiera de nosotros. El rol del médico en todo momento debe ser informar de la mejor forma posible a la pareja, de forma que ellos tomen las decisiones, pero comprendan que es lo que en verdad se está manipulando.
ResponderEliminarLos invito a responder la encuesta sobre el "inicio de la vida" en nuestro blog
ResponderEliminarwww.edukadores2010.blogspot.com
Los invitamos a hechar un vistazo a nuestro blo, publicamos una entrada con una conferencia hecha por el filósofo alemán M. Heidegger que habla sobre el progreso de la técnica, irreflexivo, poco cauteloso, lo que nos lleva a entranparnos y ser finalemnet exclavos de los que nosotros mismos creamos, el denominado y manoseado "avance científico", lo encontamos atinegente al caso de FIV, por todo lo discutido en el seminario.
ResponderEliminarFABIAN MEDINA y GRUPO.