Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales: PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tº 37,5 ºC.
En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenia menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor y sangre fresca en regular cantidad.
Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.
Pregunta N°1: Cual es (son) el (los) diagnóstico(s) mas probable:
a) Aborto Inconpleto.
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto completo
e) Aborto provocado
f) Amenazas de Aborto
Pregunta N°2: ¿Que debe hacer el médico?¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
Pregunta N°3: Cual diría Ud. que son las obligaciones del médico para con:
- Los padres ¿que derechos tienen?
- La paciente ¿que derechos tiene?
- La sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?
Pregunta N°4:Comente este caso con su docente y preguntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios. ¿Que ha hecho?
Respondiendo a la pregunta 1:
ResponderEliminarAmenaza de aborto se puede descartar como diagnóstico ya que está se define por presencia de metrorragia de cuantía variable que puede o no estar acompañada de dolor cólico en hipogastrio; sin eliminación de tejido ovular o fetal ni pérdida de líquido amniótico. En el Caso de la paciente esta presentaba salida de restos ovulares.
De acuerdo a la clasificación de aborto según término: El diagnóstico es aborto incompleto, ya que la paciente presenta metrorragia acompañado de dolor cólico en hipogastrio seguido de eliminación de tejido ovular en presencia de un cuello dilatado, a diferencia de un aborto completo en donde existe eliminación total de los restos ovulares con un cuerpo disminuido de tamaño producto de la retracción uterina que se produce.
Debido a la salida de restos ovulares de mal olor y sangre fresca, acompañado de un pulso de 110 x minuto y un estado subfebril (37,5 C), podríamos plantear el diagnóstico de un aborto séptico de bajo riesgo. Ahora la mayoría de los abortos sépticos son secundarios a un aborto provocado. En Chile está información es parcial ya que, siendo ilegal su práctica, los datos se refieren sólo a las hospitalizaciones por las complicaciones del aborto séptico. Aproximadamente una de cada diez mujeres hospitalizadas por esta causa son menores de 20 años y se calcula más de 4.000 abortos al año en este grupo etáreo.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034- 98872000000600001&script=sci_arttext
Capítulo 21 Libro de Obstetricia, Hospital Clínico Universidad de Chile, 2005
SOBRE LA PREGUNTA 3:
ResponderEliminarEl deber del medico es inmensamente amplio y no termina al momento de diagnosticar y tratar a un paciente. Hay deberes con el paciente mismo a posteriori, hay deberes con sus familiares, hay deberes con la sociedad, hay deberes con comunidad con la que uno trabaja, con la institución, y asi podriamos seguir nombrando y nombrando. Es por eso, que hay que ser muy cauteloso y tomar las decisiones correctas para armonizar el cumplimiento de los deberes que se nos exigen desde un sin fin de direcciones.
En este caso en particular, se nos pregunta cuales son los deberes del medico en relacion a la paciente (tomare este como primer punto para dar luego cabida al resto).
Como bien sabemos, existen ciertos derechos del paciente, entre los cuales uno muy importante y conocido es el “secreto medico”. Art. 10 del Código de Etica del Colegio Médico dice: "Guardar el secreto profesional constituye un deber y un derecho del profesional".
Mirado desde este punto de vista, el medico tendria como deber la confidencialidad ya que asi la paciente lo pide, permitiendo que la paciente ejerza su autonomia frente a sus decisiones.
Sin embargo, nace el conflicto de decidir cuando comienza la confidencialidad con el paciente. En este caso en particular quiza no seria tan difícil ya que estamos hablando de una adolescente madura (15-18 años), la cual ya posee ciertos derechos y responsabilidades legales en nuestro pais, por lo cual se ha aceptado la confidencialidad como un derecho, en especial en materias del ambito reproductivo y sexual.
Por lo tanto aca se tocan dos temas importantes en relacion a la paciente: Autonomia y secreto profesional.
Con respecto a los padres, se genera el conflicto de que estamos tratando con una paciente que es menor de edad y que probablemente pueda haber actuado deliberadamente con la intencion de abortar.
Como primer punto, esta el derecho de los padres de conocer cual es el estado de su hija, ya que legalmente ellos son sus tutores y quienes cuidan de ella.
Por otro lado, existe el riesgo de que la paciente no este en las mejores condiciones psicologicas, lo cual puede haberla hecho actuar induciendo el aborto. Si este fuese el caso, el deber del medico seria cumplir el principio de beneficiencia informando a los padres para que estos puedan ser objeto de ayuda en la terapia de la paciente. Asi mismo, cualquier aborto, trae consigo multiples repercusiones sicologicas por el peso que este conlleva, las cuales necesitaran tarde o temprano una debida atención, ya sea por la familia o por un equipo profesional.
Con la sociedad se trata el tema básicamente cual es la obligación que tiene el medico al enfentarse a un aborto.
Debido a que el aborto inducido, sea cual sea su tipo y situación, es un delito penado por la ley chilena (articulo 119 Codigo Sanitario, decreto fuerza de ley No. 725), el medico tiene la obligación de informar sobre este a las autoridades correspondientes. El encubrir un delito, inmediatamente hace participe al medico en este y arriesga ser condenado por ello.
Dejo abierta los deberes del medico, sin plantaer aun una conclusión para que cada uno pueda ver el tema desde su punto de vista.
BIBLIOGRAFIA
- Aproximación al secreto médico del adolescente Gabriel Adriasola
Rev Med Urug 2008; 24: 212-221
- APORTES AL DEBATE SOBRE EL ABORTO EN CHILE: DERECHOS, GÉNERO Y BIOÉTICA Claudia Dides C. Acta Bioethica 2006; 12(2), págs: 219-229
- Decreto Fuerza de Ley No. 725
De manera bien concisa, me gustaria agregar a mi respuesta anterior los derechos que posee la paciente y los padres. Sin querer los olvide.
ResponderEliminar1) La paciente:
- Derecho a la confidencialidad
- Derecho a ser atendida sin discriminación
- Derecho a ser informada
- Derecho a ser consultada sobre las opciones de tratamientos o procedimientos realizar
2) Los padres:
- Derecho a la información
- Derecho a consentir los tratamientos o intervenciones que se le propongan a su hija (siempre y cuando no vayan en desmedro de su vida y salud)
En relacion a tocar el tema con algun docente, optamos por opcion.
ResponderEliminarEntrevistamos brevemente a Alejandra Valdéz, matrona jefe del Hospital Padre Hurtado y mienbro del comite de bioetica de este.
Frente a la exposicion del caso, lo que ella nos planteo fue lo siguiente:
- Conversar con la adolescente, persuadirla en la importancia de una buena comunicación con sus padres, especialmente en su condición.
- Ofrecerle su apoyo, si lo desea , para informar a los padres, señalandole la importancia del conocimiento por parte de ellos.
- Darle a conocer la responsabilidad que él tiene con ella y las posibles complicaciones que pudieran derivar de su estado
- Priorizar la atención sin dejar de lado su deber de acoger, orientar, apoyar y cuidar a la paciente y deber de informar a los padres tratándose de una menor de edad
- Desde el punto de vista de la patología, debe hacerse lo que técnicamente está indicado, es decir una buena anamnesis, ex ginecológico, otros exámenes que permitan confirmar diagnóstico y luego indicar y/o realizar el tratamiento.
Desde mi punto de vista en este caso se debe priorizr sobre todo la vida de la paciente, ya que si bien presenta un aborto incompleto con leves signos de sepsis, este se puede complicar, con las nefastas consecuencias que esto trae. Frente a este caso, para evitar la complicación, es necesario hospitalizar a la paciente para estudio ultrasonográfico y evaluar un posible legrado uterino para retirar los restos ovulares. ¿Cómo hacer esto sin el consentimiento de los padres? Realmete seria muy difícil. En este caso el médico al tener que velar por el bienestar de la paciente debe considerar el consentimiento de los padres como un beneficio y una necesidad para el tratamiento de la paciente, para que ellos le den el sustento psicológico, económico y emocional para llevar el proceso de enfermedad, la pérdida del feto, el proceso terapéutico y la posterior consejería para evitar una situación similar a futuro. Incluso, el profesional podria pedir una interconsulta con psicología para acompañar a la menor en el proceso si es necesario.
ResponderEliminarRespondiendo a la pregunta 2:
ResponderEliminarSegún mi opinión y basándome en los 4 principios de Beauchamp y Childress creo que uno de los principios en conflicto en este caso es el de no-maleficencia, el cual se basa en el principio hipocrático de Primum non nocere, es decir, “ante todo, no hacer daño”. Desde un punto de vista práctico que el balance entre los beneficios y los riesgos de cualquier actuación médica debe ser siempre a favor de los beneficios. Ya que podríamos pensar que el hecho de contar la situación en la que se encuentra la niña a sus padres por parte del médico puede hacer que esta entre en conflictos con ellos, ya sea por el hecho de que los padres la reprochen por no haber sido sincera y tener la confianza de hablar del tema con ellos o porque ella se sienta culpable afectando su psiquis. Por otro lado el médico debe hacer saber tanto a ella como a sus responsables los riesgos (incluidos la muerte) que ella tiene en los procedimientos a efectuar con tal de resolver la patología por la que consulta. Eso visto desde la paciente, porque también esta en juego el principio de no-maleficencia en este ser humano que aun no había nacido (en el caso de ser un aborto provocado).
Desde este punto de vista creo que el médico debe conversar con la paciente tratando que ella le explique la situación a los padres, o contarle él ya que son ellos los responsables y el que ellos sean los responsables por ser menor de edad, debieran en estar en conocimiento de las complicaciones que pueda tener esta en los procedimientos a realizar.
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ResponderEliminarEn relación a este caso, me gustaría plantear un tema de discusion que ocurrio hace poco tiempo, que tiene relación con la nueva ley de aborto en España. La entraró en vigor el 5 de julio, establece que permite abortar libremente dentro de las 14 primeras semanas de gestación y en algunos casos hasta la 22 cuando se detecten graves peligros para la salud de la madre o malformaciones en el feto.
ResponderEliminarAdemás, las chicas de 16 y 17 años deberán informar al menos a uno de sus padres o tutores legales su deseo de abortar, salvo que puedan alegar fundadamente que dicha comunicación pueda suponerles “un peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos o se produzca una situación de desarraigo o desamparo”.
Desde este punto de vista me parece bueno destarcar, que la fecha de semanas hasta donde se permite me parece mucho, a pesar de que sean peligros o malformaciones. Por lo que igual conlleva un gran riesgo.
ResponderEliminarPor otra parte la edad me parece mal, ya que, no cumple con ninguna medida concreta, ya que no son en mayores de 18 años, pero igual existe la posibilidad de abortar sin comunicarle a los padres.
Aqui lo mas importante es que al tomar la decisiones que tomemos no afecten el curso terapéutico mas correcto que se debe tomar. Por lo que si es necesario realizar algún procedimiento, debe hacerse y ser cautelosos en actuar, logrando tener una relación lo mejor posible entre la hija y los padres.
ResponderEliminarPara realizar esto, lo importante es realizar una consejería con nuestra paciente para ver si esta situación tiene otro curso de acción
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ResponderEliminarRespondiendo la pregunta numero 2
ResponderEliminarYo creo que el médico debe priorizar acerca del manejo, teniendo claro el diagnóstico de aborto incompleto séptico o no séptico (dependiendo de las condiciones clínicas en la cual se encuentre la paciente), evitando así una complicación de la paciente, ya sea aguda (el eventual compromiso vital) o crónica (infertilidad secundaria a un proceso inflamatorio pélvico). Con respecto a establecer si es provocado o no, creo que no es relevante al momento de tratar la paciente, sino que se tiene que diferir a una segunda instancia, producto que no me va a determinar el manejo inicial de la paciente.
Información a los padres:
ResponderEliminarSegún mi opinión,
Debido a que se e requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, la hospitalización es necesaria, y no es posible llevarla a cabo sin el permiso de los padres. Concordando con Pedro, la familia sería un apoyo económico, psicológico, emocional, ayudando con esto a su recuperación. Para lograr esto es necesario conversar con la paciente, averiguar sobre sus temores, y entregarle toda la ayuda con respecto al proceso de información a los padres. En el caso que la paciente continúe negándose, es deber del médico informar a los padres, debido a que no se puede ocultar el motivo por el cual la paciente menor de edad se encuentra hospitalizada, debido a que son los representantes legales de ella, por mucho que la paciente tenga la competencia de tomar decisiones por su cuenta.
pregunta 2
ResponderEliminarsiguiendo la discusion, creo que el deber pincipal del medico es velar por la salud de la paciente, entendiendo esto se puede hospitalizar a la paiente para realizar mas estdios explicando que no se tiene clara la causa y que no son las molestias habituales qe presentaba la paciente, esto me daria tiempo para hablar con la paciente, entender sus miedos, aclarar sus dudas y entender sus motivos para ocultar esta informacion a sus padres, si despues de esto consideo que la paciente esta tomando esta decision con plena conviccion o que su integridad correria peligro seguiria el tratamiento y no le contaria a sus padres, velando por acompañar a la paciente en su proceso posterior, ofreciendoe ayuda psicologica, metodos anticonceptivos si los desea y seguirla en el proceso para intentar lograr que ella misma lecuente a sus padres la situacion
en cuanto a la ley en españa, el tema no esta completamente aclarado ya que sectores del pp se han opuesto a la nueva ley y no ha entrado en vigencia en todo el pais ya que estan esperando la respesta del tribunal constitucional.
ResponderEliminarconsideremos tambien que en españa la iglesia catolica tiene grandes influencias y obviamente a manifestado abiertamente su oposicion a esta medida lo que tambien ha favorecido a qe en ciertas localidades esta medida no se aplique.
entonces aparece otro tema mas bien legal, es corecto que algunas localidades se opongan a no aplicar esta nueva ley??
Desconozco cómo funciona la aplicación de las leyes en España, sin embargo, me parece que siempre que se respeten los sistemas democráticos vigentes en el país, es válida la oposición, ya que el resultado de si se pone en marcha una ley o no de esta naturaleza, debe ser un resultado que refleje lo que la mayor parte del país desee, ya que como la ley afecta a todos, la opinión de todos debiese contar.
ResponderEliminarAlvaro Tala
Aquí les dejo un link, que me hace cuestionarme lo desarrollado que dicen que es nuestro país.
ResponderEliminarSi bien el aborto solicitado por las propias paciente durantes un embarazo normal es un tema importantísimo que se debería discutir, no debemos dejar de lado otros tópicos relevantes como el aborto terapéutico en el caso de embarazos en que los niños están destinados a morir al nacer.
La carta de una madre que está obligada a estar con un niño condenado a morir en su vientre durante nueve meses:
http://www.theclinic.cl/2008/10/22/carta-madre-exige-derecho-de-aborto-clinico/comment-page-4/
les dejo un link que me parece interesante ya que es una entrevista a un filosofo que plantea cosas como
ResponderEliminar"En ninguna sociedad civilizada se había confundido hasta ahora el aborto voluntario con el homicidio, y menos con el asesinato.”
http://www.theclinic.cl/2009/08/03/roberto-torretti-filosofo-de-las-ciencias-se-explaya-sobre-el-aborto-los-fetos-no-son-personas/