Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su Papanicolau.
La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, ésta le comunica que tiene una NIE I asociada a cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de qué se trata y pide una explicación en términos sencillo.
¿Tengo cáncer?, si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
¿Qué es lo que hay que hacer?
¿Cómo me sucedió esto?
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Pregunta N 1
- ¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
- ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
- ¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?, ¿En qué casos sería obligación hacerlo?
Pregunta N 2
- Una paciente con una E.T.S, ¿Tiene más posibilidades de tener otra?
- ¿Es esto una E.T.S?
Pregunta N 3
- La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quien la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice Ud.?
Pregunta N4
- La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr? ¿Qué le dice Ud.?
Pregunta N 1:
ResponderEliminarLe informaríamos de la siguiente manera:
¿Tengo Cáncer?
Ud. NO TIENE cáncer, sino una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado, que consiste en una infección generalmente por virus papiloma humano 11 y 12 (HPV), el que produce las llamadas "verrugas" o papilomas exofíticos en el lenguaje médico, los cuales son benignos, osea no se malignizan, aunque en el 15% de éstas se asocian a HPV tipo 16 el cual puede malignizarse.
¿Tengo probabilidad de tener cáncer? ¿Qué probabilidad?
De acuerdo a los estudios, realizados a través del seguimiento de las lesiones de los pacientes, sólo algunas de éstas progresan, siendo más probable mientras mayor sea la gravedad de la NIE, así en su caso el porcentaje de progresión es el más bajo para esta infección, siendo ,según los estudios de Syrjonen, un 15% de progresión, 22% de persistencia y 58% de regresión, los estudios varían en cuanto a estos porcentajes.
¿El PAP tiene Falsos positivos? ¿Falsos Negativos?
El estudio citológico a través de PAP, sólo permite un diagnóstico de sospecha, dado el elevado número de errores (falsos negativos y positivos), el porcentaje de falsos negativos varía ampliamente según las diferentes estadísticas, entre el 6% y el 55%. En cuanto a los falsos positivos estos oscilan entre 2% a 15%. Por lo que la citología cervicovaginal o PAP sería un examen de SCREENING, el cual de salir positivo para NIE I (cómo es en este caso) necesitaría de una confirmación a través de Colposcopía más biopsia.
¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
ResponderEliminarLa lesión escamosa intraepitelial, como dije anteriormente, es una infección causada por el HPV, considerada una enfermedad de transmisión sexual. El riesgo de cáncer frente a esta depende de distintos factores, así como de el tipo de HPV, y los factores de riesgo asociados de la paciente (Promiscuidad, edad de inicio de relación sexual, tabaquismo, paridad, uso de ACO, inmunosupresión, ETS previa, etc).
Además, se requieren de 2 a 7 años para que una infección por HPV llegue a una NIE I, por lo que no se podría hablar de infidelidad del cónyugue o de la paciente, tema que debe ser cuidadosamente manejado para evitar confusiones.
¿Tiene la obligación de hacerlo? ¿En qué casos sería obligación?
ResponderEliminarEl artículo 2 de la Ley 19.628 sobre "PROTECCIÓN DE LA VIDA PRIVADA O PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL" define:
"Datos sensibles, aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los ESTADOS DE SALUD FISICOS o psíquicos y la VIDA SEXUAL."
Sobre esto, el artículo 10 de la misma, dice:
"No pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo cuando la ley lo autorice, exista consentimiento del titular o sean datos necesarios para la determinación u otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a sus titulares."
Es así como no tenemos la obligación legal de informar, pero sí de tratar en el caso que estemos otorgando un beneficio en salud, y para esto se debe informar.
En mi opinión. sobre este caso, se debería informar a la paciente sobre su condición, haciéndolo como se comentó en las preguntas anteriores, para así evitar la incertidumbre y confusiones que se pueden dar en torno al tema.
Pregunta 2
ResponderEliminarComo comente anteriormente, la infección por HPV es una enfermedad que se transmite a través de las relaciones sexuales, siendo sus principales factores de riesgo:
- Conducta Sexual.
- Inicio precoz de la actividad sexual.
- Promiscuidad
Ahora, en el caso que una paciente tenga una E.T.S. (ej: gonorrea, sífilis, etc), se recomienda hacer exámenes para detectar otras E.T.S ya que comparten los factores de riesgo, pudiendo coexistir y tener consecuencias graves en el paciente.
Es necesario, como dijimos anteriormente, dejar en claro que se necesitan entre 2 a 7 años para que esta infección se manifieste como una NIE, por lo que no se debe hacer conclusiones inmediatas acerca de la transmisión, otorgando responsables acerca de ella. Es así que es nuestra labor dejar en claro esto para así evitar las confusiones que se pueden dar en tono a esto.
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ResponderEliminarYo respondere la pregunta 4 sobre las vacunas.
ResponderEliminarPrimero que todo es importante explicarle a la paciente en que consiste esta enfermedad. Hoy en dia, con el gran acceso a información que existe, fácilmente las personas pueden malinterpretar información, en especial en relacion a temas que pueden llegar a ser bastante delicados, como es la vida sexual.
Una vez que nos aseguremos que la paciente entendio en que consiste la enfermedad, podemos explicarle que existen vacunas que estan a la disposición.
Es importante hacerle notar, que debido a que son multiples las variantes del mismo virus que pueden generar la enfermedad, la vacuna no es infalible. Se debe explicar que son ciertos tipos del virus HPV los cuales son peligrosos y que pueden generar a futuro la formación de una NIE o en casos mas severos un Cancer. La importancia de las vacunas no es evitar que la persona adquiera el HPV, sino es disminuir la probabilidad de que la persona adquiera algun tipo de HPV mas patogenico. Se le debe decir que ninguna vacuna es 100% efectiva y que si bien, la probabilidad de formar una NIE o un Cancer con la vacuna es baja, siempre hay algun porcentaje.
Ademas, le contaremos a la paciente que hoy en dia hay dos opciones de vacunas en el mercado, indicandole las diferencias y costos de cada una;
- Cervarix, contra el HPV 16/18 ($61.400 cada dosis. 3 dosis)
- Gardasil, contra el HPV 6/11/16/18 ($80-110.000 cada dosis. 3 dosis)
Finalmente, si bien puede parecer un poco obvio, siempre debemos dejar algunos minutos para las posibles dudas que se le generen a la paciente con la nueva información entregada.
Me gustaria dar un poco mi experiencia con un doctor, ya que dio la coincidencia de que justo en la pasada de ginecologia, me toco estar en poli con un especialista en Ca cervicouterino, por lo tanto, creo que seria bueno comentar un poco la forma en que un medico puede comunicar a las pacientes sobre su patología.
ResponderEliminarPor un tema de privacidad, no dare el nombre del medico involucrado debido a que no tengo su consentimiento para ello.
Primero que todo quiero hacer notar la importancia de una buena comunicación entre el medico y la paciente. La diferencia a veces entre un buen medico o uno no tan bueno a los ojos del paciente, no lo hace cuanto sabe del ultimo paper publicado en la revista mas top de la sociedad cientifica, sino su actitud frente a la persona que tiene sentada enfrente. Lo hago notar porque me sorprendio que a pesar de que muchas pacientes estuviesen esperando mucho mas tiempo del indicado al doctor en cuestion, no recuerdo ninguna que haya alegado o entrado con mala cara a la consulta, o que frente a la duda diagnostica propia de algunas patologías, cuestionase la falta de resolucion del medico, o varios otros detalles que no vale la pena nombrar ahora.
En fin, creo que lo mas imporante es darle el espacio necesario al paciente. Dejarle un tiempo, al igual que para el examen fisico, un tiempo para las dudas que existan. Específicamente para esta patología, creo que la pregunta infaltable es, primero; como adquiri este virus? Y posteriormente; osea que fue mi pareja la que me contagio? (o alguna pregunta de ese tipo)
La primera pregunta no creo que cause conflicto para nadie…. Sin embargo frente a la segunda, creo que muchos (y me incluyo) se complicarian al momento de explicar, en especial con pacientes mas inquisitivas.
Recuerdo que siempre el doctor preguntaba discretamente si la paciente o su pareja habian tenido relaciones sexuales previamente con alguna otra pareja. Por un tema de probabilidades, la gran mayoria respondia que o ella o su pareja si habian tenido alguna vez relacion (aunque fuese 1) con alguien mas. De esta forma, el doctor explicaba que por las caracteristicas del virus, aunque fuese que uno de los dos hubiese tenido alguna relacion hace muchos años atrás, esta podia ser la causa de que el virus se estuviese expresando hoy, ya que podian pasar años con el virus en el cuerpo silenciosamente.
Si bien, este no es un metodo infalible, ya que puede dar la coincidencia de que los dos afirmen que es su primera pareja, si es una buena forma de explicarle a las personas como podrian haberse contagiado el virus y el porque se puede expresar tantos año después.
En conclusión, lo importante es ser claro y no omitir información que la paciente posteriormente podria encontrar en cualquier sitio de Internet y malinterpretar, ademas de dejar al medico como poco transparente frente a la entrega de información con su paciente.
CREO QUE CON ESTO, PODRIAMOS DAR PASO A RESPONDER LA PREGUNTA NUMERO 3 CON OTRA PERSPECTIVA.
Hola Camilo, me gustaria aportar respecto al tema de las vacunas con un articulo mexicano que analiza las implicancias eticas y sociales de la introducción de ésta.
ResponderEliminarReflexiona sobre su alto costo para un sistema de salud pública, lo que acarrea problemas de equidad y justicia distributiva.
También enfatiza en la importancia de la complementariedad entre la prevención primaria (vacuna) y secundaria (programa de screening con PAP), para una eficaz reduccion del cancer CU.
Por otra parte, pone énfasis en la relevancia de estar tratando con dos temas sensibles para la población general:el riesgo de desarrollar un cáncer y la transmisión sexual de la infección, por lo tanto se plantea manejar con precaución este tema a nivel de los medios de comunicación, creando estrategias de información y educación adecuadas.
Si bien lo ideal es analizar estas implicancias de acuerdo a las caracteristicas locales, de nuestra población, es interesante la propuesta de discusión que se plantea y en general, siempre es beneficioso tomar las experiencias extranjeras para generar mejores soluciones para nuestra población.
Saludos!!
pd: este articulo es parte de la bibliografia recomendada por si lo quieres revisar.
Con esta paciente creo que es fundamental, tal como dijo camilo anteriormente, darle tiempo a la paciente para que desarrolle sus dudas y explicarselas de la forma en que mejor entienda sin el afán de alarmarla gratuitamente ni de minimizar los riesgos, la idea es que entienda de que se trate, si tiene resolucion como se hace, que consecueias tendria la resolucion o no de esto.
ResponderEliminarEn esta sociedad los temas de sexualidad aun son considerados casi como un tabú, por lo que es labor del médico educar en esto, especialemente con el uso de la vacuna. Si bien es cierto no es 100% efectiva si baja considerablemente la posibilidad de infección y por consecuencia sus secuelas posteriores. Creo que como dijo nadia el manejo comunicacional de esto es fundamental, para evitar malas interpretaciones en la población general. Educar y promover que al igual que el uso de condón esto no es para difundir el libertinaje, sino por el contrario una libertad responsable de la sexualidad minimizando los riesgos que trae esto.
En este caso en particular yo si le recomendaria la vacuna a las hijas de la señora, considerando las aprenciones que pueda tener ella por su NIE.
Con respecto al costo beneficio para un país, es muy bueno utilizar como referencia las experiencias extrangeras, pero considerando la magnitud de las neoplasias cervicouterinas en Chile creo que seria muy bueno realizar un estudio completo sobre costo beneficio, incluyendo la posibilidad de la fabricacion de una vacuna en este país para poder implenetarla como programa de vacunacion en todas las mujeres.
En el punto de como entregarle la información al marido creo que lo correcto es iniciar "entrevistandolo" sobre su vida sexual, explicarle que muchos hombres son portadores del virus pero en forma asintomatica y luego explicarle sobre la evolucion de la enfermedad. Esto con el fin de que el marido se empodere en el papel de que él tambien es portador y que esto no significa que su señora le fue infiel para evitar conflictos matrimoniales por falta de información.
Pregunta 3:
ResponderEliminarLa paciente quiere que Ud. le explique al marido, quien la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice Ud.?
Como mencionamos en las preguntas anteriores, al informar a la paciente y al conyugue sobre la infección, es importante dejar en claro que es una enfermedad de transmisión sexual pero que tiene un periodo de latencia prolongado, lo cual no indica necesariamente infidelidad de alguno de los dos, sino que ésta pudo ser adquirida anteriormente, con la pareja anterior como mencionaba Camilo en uno de los comentarios. También es de suma importancia dejar en claro todas las dudas que tenga la paciente y el conyugue, tanto como las probabilidades de malignización, la forma de contagio y el manejo que se plantea de aquí en adelante, incluyendo exámenes y procedimientos terapéuticos (colposcopía, biopsia, crioterapia, etc), como también el cumplimiento de los controles, lo cual es esencial en el manejo de estas lesiones.
Muy de acuerdo contigo nadia, tocaste justo uno de los temas conflictivos que se generaron en las discusiones del policlinico.
ResponderEliminarFue uno de los motivos por el cual puse especificamente los valores de ambas vacunas y las dosis, ya que sumando y restando estamos hablando de una cantidad de plata no menor para una patologia como esta, en que se han realizado esfuerzos enormes a nivel poblacion/salud para disminuir su incidencia.
En definitiva simplemente pienso que la generacion de este tipo de vacunas no es ningun bien a nivel poblacional, sino uno individual.
Discutible o no, sigue siendo un progreso la vacuna y estoy seguro que dara las bases para que a posteriori se puedan implementar a niveles mas macro. Por ahora sera una opcion para la medicina pagada y habra que esperar.
estoy de acuerdo con lo que planteaste camilo, creo que la medida de la vacuna por el momento no es mas que una solucion individual y aun cuando fuera una solucion poblacional es una solucion solamente para el papiloma y no para la gran cantidad de casos de ets que afectan tanto a hombres como a mujeres, sin siquiera mencionar los embarazos no deseados. es por esto que creo que el esfuerzo de salud publica debe estar orientado a la aplicacion masiva de un sistema de educacion sexual desde pequeños explicando las diferentes implicancias de conductas riesgosas y explicando metodos efectivos de prevencion desde la abstinencia hasta preservativos, pildoras anticonceptivas y vacunas para que asi cada uno concientemente y en concordancia con sus principios y valores tome la decision que considere mas correcta.
ResponderEliminaraca les dejo un articulo sobre el rol de los padres en la educacion sexual de sus hijos
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S1316-49102008000100010&script=sci_arttext
ademas adjunto la reflexion de un psiquiatra de nuestra universidad sobre un programa de educacion sexual aplicado en chile llamado JOCAS.
ResponderEliminarDe los antecedentes expuestos resulta de toda necesidad implementar masivamente en el sistema educacional, programas de educación sexual que no sólo entreguen información sobre la anatomía y biología de la sexualidad, sino que enfaticen fuertemente los aspectos emocionales y afectivos. Estos programas no debieran reemplazar el rol primordial de los padres en este sentido; pero, tomando en cuenta por una parte la realidad detectada en las investigaciones y la reticencia de algunos sectores sobre su conveniencia, se hace necesario informarles de sus contenidos y conocer su opinión al respecto. De igual importancia sería lograr su consenso social sobre el rol de los medios de comunicación en esta materia.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872000000600001&script=sci_arttext
Respecto a la eficacia de las vacunas, que lei en uno de los comentarios, hace poco salio algo en relacion a los 4 años postseguimiento, lo dejo para quienes esten interesados.
ResponderEliminarhttp://www.bmj.com/cgi/content/full/341/jul20_1/c3493
Respecto a lo que se plantea como medida poblacional de educacion sexual, me parece estupenda, ya que en general existe un desconocimiento del tema, aun en poblaciones relativamente instruidas como ocurre en los estudiantes del area de la salud ( recordando una clase de sexualidad en la adolescencia de ginecologia). Entonces respecto a esto, planteo mi duda, si bien se puede lograr un programa de educacion sexual masiva, como podemos esperar que se cumpla, si nosotros mismos no somos capaces de dar el ejemplo. Es como el medico que fuma y reprocha a su paciente por que tambien lo hace.
En fin, me parece excelente la idea, y podemos discutir mucho acerca de su implementacion; pero me parece que se aleja del tema etico de este caso. El problema de este caso, es entregar la informacion, es decir, no caer en la iatrogenia comunicacional, como ocurre en otros casos ( no olvidemos el caso que discutimos la semana pasada de iatrogenia verbal), y es facil enredarse con la informacion disponible, y aun mas facil enredar al paciente. Por eso, en mi comentario original de este caso, resalto los aspectos basicos de las ETS y de HPV, para que con esta informacion se pueda informar a la paciente.
PD: Excelente discusion en el blog.
Creo que en casos como este se debe tener mucho cuidado con la comunicación de la información en ETS por ser patologías que involucran un gran peso social. Frente al tema de la comunicación a la pareja la CDC recomienda que se haga mediante la misma paciente y que vaya con una recomendación de consultar un médico. Desde el punto de vista de la prevención de enfermedades se ha visto que la comunicación directa a la pareja no tiene ninguna significancia y no disminuye el riesgo de transmisión de esta.
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